FISIOLOGÍA CARDÍACA.

TIPOS DE CÉLULAS CARDÍACAS

Células P: Son las células que se encargan de ejecutar la función de marcapaso, se encuentran en mayor abundancia en los Nodos Sinusal (NSA) y Auriculoventricular (NAV), Las células P, solo pueden estar en contacto con otras células de tipo P o con células de tipo transicional.

Células transicionales (Células T): Son de mayor tamaño con respecto a las células tipo P aunque no más grandes que las encontradas a nivel del miocardio.

Células tipo Purkinje

Estas células son más alargadas que las fibras miocárdicas de los ventrículos. Tienen la propiedad de conducir los impulsos nerviosos a gran velocidad e igualmente tienen a diferencia de las otras células la propiedad de marcapaso. Se ubican entre el sistema Has de Hiz y las fibras de Purkinje.

Células del miocardio:

El músculo cardiaco,  está formado por células alargadas y ramificadas que se unen unas a otras de forma irregular mediante los discos intercalares, cuya función es la de facilitar la conducción de los potenciales eléctricos que se desarrollan a nivel del corazón, el músculo se denomina estriado.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACA

Nódulo sinusal (SNA)

Este es la estructura en donde se origina el impulso nervioso en condiciones de normalidad, por lo cual se denomina como marcapaso, se localiza sobre la porción anterolateral de la aurícula derecha, en la unión con la vena cava superior. Su irrigación se da principalmente por la arteria coronaria derecha el 55% y por la arteria circunflejo en un 45%.

Fascículos o fibras internodales

* Estas se subdividen en anterior, posterior y medial. Con respecto a la fibra internodal anterior, se divide en dos, Una rama que se dirige hacia la aurícula izquierda que se denomina con el nombre de Haz de Bachman, y otra rama que permanece en la aurícula derecha dirigiéndose hacia el nodo AV.

* El Nodo Internodal Posterior recibe el nombre de fibra internodal de Thorel

* Finalmente tenemos la fibra internodal Medial, denominada también como fibra de Wenckeback la cual se origina en el nodo SAV se dirige por detrás de la vena cava superior se incurva hacia adelante descendiendo por el septum interauricular hasta alcanzar el NAV.

NODULO AURICULOVENTRICULAR (NAV)

Este Nodo está compuesto por células de tipo transicional y en menor cantidad por células tipo P como las que se pueden encontrar en el NSA. En este nodo (AV), también se encuentran las primera células de tipo Purkinje que se mezclan con las demás que allí se ubican para formar una red. En caso de emergencia el Nodo AV es el que va a funcionar como marcapaso, para poder suplir las necesidades del corazón.

HAZ DE HIZ

El NAV se continúa en su parte distal el Has de Hiz, que se encuentra formado por células de tipo Purkinje, los potenciales de acción que allí se producen son de respuesta rápida, su irrigación se da por la arterial del nodo AV y por la primera arteria septal anterior.

RAMAS:

- Rama Izquierda. Se sitúa en el subendocardio al lado izquierdo del septum interventricular, se divide en pequeñas ramas que van a originar tres fascículos: uno antero-superior, uno postero-inferior y uno septal.

- El fascículo anterosuperior: es más delgada que la posteroinferior. Atraviesa el tracto de salida del ventrículo izquierdo llegando a la base del músculo papilar

- EL fascículo postero inferior: se dirige en sentido posterior hasta llegar al músculo papilar posteromedial.

- El fascículo septal: Un gran número de fibras medio septales se originan de ambos fascículo pero en mayor número del posteroinferior.

- Rama derecha: Es la rama más vulnerable  por ser angosta y larga, de una sola irrigación y localizada en el tracto de salida del ventrículo derecho.

POTENCIAL DE ACCIÓN

En las células que presentan este potencial de acción se identifican cinco fases

1. Fase cero: De ascenso rápido, debido al ingreso abrupto de sodio por la activación de los canales rápidos.
2. Fase uno: Repolarización temprana dada por la inactivación de la corriente de sodio y a la activación de corrientes transitorias de potasio hacia fuera y cloro hacia adentro.
3. Fase dos: Fase de meseta. El evento iónico principal es la corriente lenta de ingreso de calcio. El ingreso de calcio activa la liberación de calcio por el retículo sarcoplásmico, evento fundamental para el acoplamiento electromecánico.
4. Fase tres: Fase de repolarización rápida debido a la activación de canales de potasio, permitiendo corriente hacia fuera.
5. Fase cuatro: Reposo eléctrico, extrusión activa de sodio y recuperación del potasio que salió de la célula gracias a la bomba sodio potasio

ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL EKG

Onda P: Es el registro de la despolarización de las aurículas, la primera parte de la onda P, corresponde a la despolarización de la aurícula derecha y la segunda parte a la aurícula izquierda. Su tiempo de duración es de aproximadamente 0,06 – 0,10 segundos, siendo su voltaje menor a 0,25mV.

Complejo QRS: Representa la propagación del estímulo, es decir, la despolarización de los ventrículos. La despolarización supone la alteración del estado eléctrico de las células cardíacas de los ventrículos.

Está formado por tres onda que son la Q (primera onda negativa), R (primera onda positiva) y S (primera onda negativa después de la onda R), su duración en tiempo es de 0,04 – 0,10 segundos.

Intervalo PR: Es el tiempo que demora la conducción del impulso desde la aurícula, hasta el inicio de la despolarización de los ventrículos. El segmento PR corresponde al tiempo que demora la conducción a través del Nodo AV, su duración oscila entre 0,12 a 0,20 segundos.

Intervalo QT: Incluye el complejo QRS y el segmento ST. Representa el inicio de la despolarización ventricular hasta el final de la repolarización ventricular, su duración aproximada es de 0,40 segundos.

Segmento ST: Indica el final de QRS hasta el final de la onda T.

Onda T: Representa la repolarización de los ventrículos, su duración es menor a 0,20 segundos y en voltaje presenta menos de 0,5 mV.

¿QUÉ ES UNA ARRITMIA?

Es cualquier ritmo que no está dentro de los valores normales del corazón. Diversas anomalías del sistema de conducción del impulso eléctrico hacen que las aurículas y los ventrículos no se contraigan de forma correcta, sincrónica y rítmica provocando así las  arritmias. Existe una variedad de arritmias que tienen su propia causa, entre ellas encontramos las bradiarritmias y taquiarritmias.  

CÓMO INTERPRETAR UN RITMO CARDÍACO

Determinar:

1. Regularidad del Ritmo: Regular o Irregular

2. Frecuencia Cardíaca: Normal, taquicardia o Bradicardia

3. Ondas P: Existen o no

4. Complejos QRS: Angostos o anchos

5. Relación entre las P y los QRS: Intervalo PR y relación entre las P y los QRS

1. Regularidad del ritmo

- ¿Es regular o irregular?

- ¿Existe algún patrón en la irregularidad?

- ¿Existen latidos ectópicos, si los hay son tempranos (Extrasístoles) o tardíos (latidos de escape)?

2. Frecuencia cardiaca

- ¿Cuál es la frecuencia cardiaca exacta?

La frecuencia auricular es la misma que la ventricular

3. Ondas P

 - ¿Las P son regulares?

- ¿Hay una P por cada QRS?

- ¿La P está antes o después del QRS?

- ¿La P es positiva en DII?

- ¿Son todas iguales?

- ¿Hay irregularidad de P asociadas a latidos ectópicos?

4. Complejo QRS

- ¿Los QRS son todos de la misma duración?

- ¿Cuánto miden: son anchos o angostos?

- Si existen QRS distintos, ¿se relacionan con algún latido ectópico?

5. Relación P-QRS

- ¿Hay igual número de P que QRS?

- ¿Los P-R son todos iguales?

- ¿Son normales, cortos o prolongados?

- ¿Si el P-R varía, existe algún patrón?

1. Regularidad del Ritmo:

  a) Regular:

La distancia entre todos los intervalos “P- P” y “R- R” deberá ser igual

b)  Irregular

 Frecuencia Cardíaca: Calculo de la  FC

Método  de la  regla   calculadora: 300,150, 100, 75, 60, 50. Este  método   es  el más sencillo y rápido. Se elige una  onda  R que  caiga  de una  línea  gruesa  del papel  del  EKG. 

PAPEL DEL ELECTROCARDIOGRAMA

El eje horizontal: mide el tiempo de la onda

El eje vertical: la magnitud de la onda

Cuadrado grande: equivale a 0.2 segundos

Cuadrado chiquito: equivale a 0.4 segundo

5 cuadros grandes: 1 segundo

RITMO SINUSAL NORMAL 

CLASIFICACIÓN

1. Regularidad: Los R-R son constantes

2. Frecuencia: Aurículas y ventrículos laten juntos entre 60 y 100 l/ min.

3. Ondas P: Positivas (altas y picudas en DII), preceden a cada QRS

4. Complejos QRS: Angostos, < de 0.12 seg.

5. Relación P-QRS: entre 0.12 y 0.20 de seg. Constantes.

BRADICARDIA SINUSAL

1. Regularidad: Regular

2. Frecuencia: Menor a 60 latidos por min.

3. Ondas P: Siempre positivas en DII y preceden al QRS

4. QRS: Normal o sea menor (<) a 0.12 seg.

5. P-R: Constante y de 0.12 a 0.20 seg.

Característica: Frecuencia lenta, Ondas P y complejo QRS uniforme

TAQUICARDIA SINUSAL

1. Regularidad: Regular

2. Frecuencia: Entre 100 y 160 l/min.

3. Ondas P: Siempre positivasen DII y preceden al QRS

4. QRS: < a 0.12

5. P-R: Constante y < de 0.20 seg.

ARRITMIA SINUSAL

1. Regularidad: Los intervalos R-R varían y los cambios de frecuencia se producen con la variación respiratoria del paciente

2. Frecuencia: Entre 60 y 100 l/min.

3. Ondas P: Siempre preceden al QRS

4. QRS: < a 0.12

5. P-R: Constante y < de 0.20 seg.

ALETEO (FLUTTER) AURICULAR

1. Regularidad: Puede ser regular o irregular (depende de la conducción AV)

2. Frecuencia: Auricular entre 250 y 350 l/min. Ventricular depende de la conducción A-V

3. Ondas P: Dan el aspecto de serrucho

4. QRS: < a 0.12

5. P-R: No se mide en el aleteo  

TAQUICARDIA VENTRICULAR

1. Regularidad: Regular

2. Frecuencia: Entre 100 y 250 l/min. Menor de 100 l/min. Es llamada TV lenta, Mayor de 250 es aleteo ventricular.

3. Ondas P: No se observan

4. QRS: Ancho, bizarro, >0.12

5. P-R: No existe P-R

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

1. Regularidad: Caótico, anárquico, no se detectan ondas.

2. Frecuencia: No hay complejos para medir

3. Ondas P: No se observan

4. QRS: No se observan

5. P-R: No existe P-R

BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES

Bloqueo A-V de 1er Grado:

1. Regularidad: Depende del ritmo basal

2. Frecuencia: Depende de la basal

3. Ondas P: Constantes y positivas en DII

4. QRS: < a 0.12

5. P-R: Deberá ser > a 0.20

- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo I (Wenckebach)

1. Regularidad: Irregular

2. Frecuencia: Ligeramente inferior al normal

3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, algunas P no son seguidas por un QRS

4. QRS: < a 0.12

5. P-R: El P-R aumenta progresivamente hasta que una P no sea seguida de un QRS, luego se reinicia el ciclo. (Wenckebach2)

- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo II

1. Regularidad: Puede ser Regular o Irregular

2. Frecuencia: Bradicardia

3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, algunas P no son seguidas por un QRS

4. QRS: < a 0.12

5. P-R: El P-R es constante y algunas P no conducen (no siguen patrón alguno).

Bloqueo A-V de 3er Grado o B-A-V completo

1. Regularidad: Regular. Intervalos P-P y R-R regulares

2. Frecuencia: Escape de la Unión: 40 - 60 l/min.

Escape Ventricular: de 20 a 40 l/min.

3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, hay más P que QRS.

4. QRS: < a 0.12 si el escape es de la Unión y > a 0.12 si es ventricular.

5. P-R: No existe conducción A-V

ASISTOLIA

1. Regularidad: No

2. Frecuencia: No

3. Ondas P: No

4. QRS: No

5. P-R: No

No existe actividad eléctrica, solo una línea plana

Bibliografía

   1. Morfofisiología. Universidad nacional de Colombia Disponible vía web:http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/enfermeria/2005359/contenido/cardiovasc/8_5.html.

    2. Introducción al estudio de las arritmias. Intramed. Págs. 1-22. 2004. 

   3. ROY  Serge, WOLF  Steve L, Manual  del especialista  de  rehabilitación. Editorial  Paidotribo, Primera    Edición. España  (Barcelona)   2005. ISBN 84-8019-811-7.

4. GUTIERRES  SOTELO Oswaldo, Manual de arritmias  cardiacas .Editorial de  la universidad  de   Costa  Rica. Primera  Edición  2002. ISBN  9977-67-715-18.

5. Acunzo rafael. konopka isabel. El diagnostico electrocardiografico delas arritmias.  Buenos aires. 2003.